Tvangsbehandling med medicin – eller hvordan ”højst tre dage” kan blive til mindst fire…

Af overlæge Lykke Pedersen, Psykiatrisk Center Hvidovre Næstformand for Dansk Psykiatrisk Selskab                                                                                                     

”Lad os huske paa, at nogen absolut Garanti mod Misbrug og Overgreb fra Sindssygelægernes Side kan der dog aldrig tilvejebringes, selv ved de nøjagtigste Forskrifter. Til syvende og sidst hviler dog alt på vor personlige Hæderlighed. Brister denne Forudsætning, er overhovedet ethvert ordnet Sindssygevæsen en Umulighed. Der vil altid være at regne med en vis Mængde Tilfælde, hvor man ikke kan komme videre end til at stole på honnette Folks Skøn og honnette Folks Konduite. Naturligvis skal man ikke derfor lade være med at skrive Love; men lad os vogte os for at skrive dem saaledes, at de ikke kan bruges.

Ingen er mere end Lægerne interesserede i, at vi faar en Sindssygelov; det er sikkert for os den bedste Maade at blive den evige Mistænkeliggørelse kvit. Er der nogen, der vil befri os for en Del af det tunge Ansvar, der nu hviler på vores Skuldre, kan det kun være os kært. Dersom vi har været for magtsyge, vil vi nok blive kurerede derfor, naar vi faar de nye Regulativer. Blot de saa ikke kommer til at virke som en Spændetrøje.. Det er godt og glædeligt, at dette Rekvisit ikke længer finder Anvendelse på Patienterne; men dersom det nu er Overlægen, der skal bindes på Hænder og Fødder, er jeg bange for man vil betakke sig for Æren af at staa i Spidsen for fremtidens Sindssygeanstalter. Det forekommer mig i Virkeligheden ikke ganske udelukket, at de Vanskeligheder, der er beredt Sindssygevæsenets Udvikling, kunde føre til, at man vendte tilbage til Fortidens ”Daarekister”.

Hvis man fuldt ud vil opretholde de Fordringer, der for Øjeblikket stilles Verden over, kan man nøjes med at skaffe Plads til de ”rigtig gale”; og maaske imødekommer man ogsaa Befolkningens Ønske ved ikke at udstrække denne Art af humanitær Forsorg videre”.

Knud Pontoppidan. 6te Afdelings Jammersminde. 1897

 

Tvangsbehandling med medicin

– eller hvordan ”højst tre dage” kan blive til mindst fire…

I de seneste år har der med jævne mellemrum været en heftig debat om tvangsbehandling med medicin.

I de kommende måneder skal ”Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien” – psykiatriloven – revideres. Det har fået debatten i medierne til at blusse op igen.

Dansk Psykiatrisk Selskab har i sit høringssvar til forslaget til lovrevision bl.a. anført, at det i Danmark er blevet mere og mere kompliceret at iværksætte en tvangsbehandling. Ofte er patienterne frihedsberøvede i op til en måned, før lægerne kan starte en behandling med fast daglig medicin. I ventetiden kan det blive nødvendigt at bruge andre former for tvang (akut beroligende medicin)

Det synes vi hos DPS er en ulykkelig situation. Man skal naturligvis tilgodese patienternes rettigheder, ingen tvivl om det. Der skal heller ikke herske tvivl om, at tvang altid skal være den sidste udvej – når alt andet er forsøgt. Men at svært psykotiske forpinte patienter skal være indlagt i ugevis inden relevant behandling iværksættes – sådan som det ofte sker i dag – det mener vi er uetisk.

Der er i de senere år nedlagt mange sengepladser på de psykiatriske afdelinger. De patienter, der i dag har mulighed for at blive indlagt på de lukkede psykiatriske afsnit, er derfor meget syge; typisk svært psykotiske. Nogle kan være aggressive og truende, andre forpinte og helt i deres egen verden.

For overhovedet at kunne kommunikere med patienterne er det ofte nødvendigt at give medicin. Først når patienten har fået det bedre, og en dialog er etableret, kan der sættes ind med andre tiltag (psykoterapi, støttende samtaler, aktiviteter, hjælp til økonomiske og/eller sociale problemer).

Hvad sidstnævnte angår, oplever vi hyppigere og hyppigere, at patienter mister deres bolig på grund af manglende huslejebetaling, støjende adfærd eller misligholdelse. Det kan undre, at vi i vores velfærdssamfund stadig lader noget sådant ske. Det, der tilsyneladende skyldes hensyn til ”borgerens autonomi”, ender for mange af disse patienter med at være et svigt af dimensioner..

I dette indlæg vil jeg prøve at komme rundt om nogle centrale elementer i dette problemkompleks, dvs.:

  • lovgivningen (uddrag)
  • procedurer
  • tal
  • problemstillingerne, som de viser sig i det daglige kliniske arbejde.

 

Bekendtgørelse nr. 1338 af 2.december 2010 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger.

Uddrag:

  • ”Tvangsmedicinering forudsætter, at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred.
  • Forud for overlægens afgørelse skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får mulighed for at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Patienten har dog krav på højst tre dages betænkningstid..
  • I betænkningstiden skal patienten dagligt tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og den forsøgte motivation skal journalføres.
  • Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.
  • Ordinationen skal følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.
  • Brug af ekstraordinært store doser må ikke finde sted.
  • Klage over beslutning om tvangsbehandling har opsættende virkning, med mindre omgående gennemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare, eller for at afværge at patienten udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred.”


Behandlings – og klageprocedurer

  • Alle patienter, der indlægges på et lukket psykiatrisk afsnit, vil ved behov typisk få tilbudt angstdæmpende medicin i begyndelsen af indlæggelsen (benzodiazepiner).
  • Hvis behandling med antipsykotisk medicin vurderes at være nødvendigt, drøftes dette med patienten: Hvad er der givet tidligere? Har det hjulpet? Har der været bivirkninger etc.

Det optimale er naturligvis en så lille dosis som muligt med færrest mulige bivirkninger.

  • Patienten tilbydes primært frivilligt at indtage antipsykotisk medicin.
  • Hvis patienten ikke ønsker at tage medicin, og lægerne vurderer, at dette er helt nødvendigt, skal der igangsættes en egentlig motiveringsperiode. Se eksempel nedenfor.
  • Hvis patienten trods daglig motivation fortsat ikke ønsker at tage medicin, kan en overlæge træffe beslutning om tvangsbehandling.
  • Hvis patienten ikke ønsker at klage over beslutningen, går tvangsbehandlingen i gang.
  • Hvis patienten ønsker at klage over beslutningen, har klagen som oftest opsættende virkning. Det betyder, at man må afvente Patientklagenævnets afgørelse. Langt de fleste patienter klager.
  • Når en patient klager, skal der indsendes kopi af klage, lægeerklæring, tvangsprotokol og journal til Det Psykiatriske Patientklagenævn.
  • Det enkelte Patientklagenævn (der er i alt syv i Danmark) har en fast procedure for, hvilken dag i ugen de modtager sager. De holder møde ugen efter, på en fast ugedag. De træffer med andre ord kun afgørelser én gang om ugen.
  • I nævnet sidder en jurist, en læge (ikke nødvendigvis en psykiater) og en repræsentant fra pårørendeorganisationen SIND.
  • Ved mødet i nævnet er det primært patienten, der fremlægger sin sag – uanset den psykiske tilstand. Udover medlemmerne af nævnet er der typisk en patientrådgiver, en overlæge og en kontaktperson til stede.
  • Samme eftermiddag eller dagen efter træffer nævnet en afgørelse: overlægens beslutning om tvangsbehandling godkendes eller godkendes ikke.
  • Afgørelsen kan ankes af både patient og den psykiatriske afdeling til Det Psykiatriske Ankenævn (ét landsdækkende nævn, der administrativt hører under Patientombuddet). Her gennemgår en speciallæge i psykiatri sagen skriftligt. Den endelige afgørelse træffes af Ankenævnets fem medlemmer: en jurist, to medlemmer fra SIND og to psykiatere. Afgørelsen hviler alene på sagens akter.
  • Anken har ikke opsættende virkning og dermed ikke direkte indflydelse på den aktuelle behandling.
  • Ankenævnets sagsbehandlingstider varierer. I juli måned 2014 traf man fx afgørelse i en sag om tvangsbehandling tilbage fra marts 2013 – med andre ord i en sag, der var over et år gammel. Andre sager afgøres efter seks-syv måneder.
  • Det Psykiatriske Ankenævns afgørelser kan ikke ankes.

 

Udvalgte tal

Statens Serum Instituts nyeste tal er fra 2013. De viser at:

  • 25 890 personer blev indlagt (i voksenpsykiatrien)
  • 2912 blev tvangsindlagt
  • 639 personer blev tvangsbehandlet med medicin.

Til sammenligning kan nævnes, at 366 personer samme år blev tvangsbehandlet for en somatisk lidelse, 2009 personer blev tvangsfikseret, og 2019 fik beroligende medicin med tvang.

Tal fra Statsforvaltningens Årsberetning (landets syv psykiatriske patientklagenævn)

  • Tvangsbehandling med medicin: 603 afgørelser, 135 tilsidesat. Omgørelsesprocent: 22 procent.
  • I 2013 blev 49 sager anket til Det Psykiatriske Ankenævn. 18 blev ændret/hjemvist.
  • I 2012 blev 31 ud af 61 sager ændret/hjemvist.

Disse tal dækker både akut beroligende medicin og tvangsbehandling.

Statsforvaltningen oplyser i sin beretning for 2013, at de ”forholdsvis mange ændrede afgørelser relaterer sig til Det Psykiatriske Ankenævns nye praksis med at kræve motivation for hele dosisintervallet af det primære præparat og det forhold, at der skal gives særskilt information og begrundelse for doser, der overstiger sædvanlig dosering”.

 

Fra den kliniske hverdag

En patient, som før har været indlagt og er en kendt af personalet, tvangsindlægges torsdag den 21. august. Han er svært psykotisk med hørelseshallucinationer og vrangforestillinger om at være konstant overvåget af CIA. Han er forpint af tilstanden, er bange for at spise, bange for at være på sit værelse, vil ikke i bad.

Han er personforvekslende og ønsker ikke at tale med personalet, da han mener, at flere af dem er forklædte spioner. Sidder mest for sig selv på gulvet i et hjørne af værelset eller vandrer rastløst frem og tilbage på gangen. Han ønsker ikke at deltage i aktiviteter.

Patienten har tidligere været tvangsindlagt tre gange og har hver gang fået medicin mod sin vilje. Med god effekt. Efter udskrivning og kontakt til det ambulante team holder han imidlertid hver gang op med at tage sin medicin efter nogle uger. Herefter får han det så dårligt, at han bliver indlagt igen.

På indlæggelsesdagen får han ordineret den medicin, han plejer at få. Den ordineres i det elektroniske medicinsystem, EPM. Det er her den egentlige ordination ligger. Han bliver tilbudt behandling med tablet XX 20 mg ved sovetid.

Han ønsker dog ikke at tage medicin, hverken XX-præparat eller andre former for antipsykotika. Det er flere gange nødvendigt at give ham beroligende medicin med tvang på grund af hans uro og forpinthed. Der gives injektion XX 10 mg, da patienten ikke ønsker at tage en tablet. Da han kategorisk har sagt nej til medicin i flere dage, beslutter man, at det er tid at gå ind i en egentlig motivationsfase (i henhold til psykiatriloven).

 

Mandag den 25. august informeres patienten ved samtale om, at man vurderer, at han har det så dårligt, at man vil motivere ham for behandling med ”smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg ved sovetid”. Da medicinen har en let sløvende virkning, gives den på dette tidspunkt. Patienten informeres om ”virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen”. Han får udleveret skriftlig information om medicinen.

Patienten siger igen, at han ikke ønsker nogen form for medicin, mener ikke han har brug for det. Om aftenen får han tilbudt ”smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg”, og informeres om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen. Han takker nej.

Næste aften, tirsdag, motiveres han igen for ”smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg”, og informeres om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen. Han takker nej og spørger, om vi tror, han er idiot. Han har én gang for alle sagt nej til medicin.

Patienten informeres om, at man SKAL følge den procedure til trods for flere patienters klare tilkendegivelse af, at de ikke vil have nogen form for medicin.

 

Onsdag kl. 10 er deadline for indsendelse af erklæringer til Det Psykiatriske Patientklagenævn. Onsdag morgen har overlægen en samtale med patienten, der igen motiveres for ”smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg”. Han informeres om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen. Takker irriteret nej og spørger, om lægen er ”fatsvag”.

Patienten er nu blevet motiveret for behandling med antipsykotisk medicin mandag, tirsdag og onsdag. Han er blevet motiveret for intervallet (5-20 mg) dagligt og dagligt informeret om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen. Der er lavet journalnotater dagligt.

Der træffes beslutning om tvangsbehandling med ” smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg dagligt”. Desuden informeres patienten om, at der ved behov for indsprøjtning skal gives injektion YY 10 mg. Og han informeres om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen med dette præparat.

Patientrådgiveren kontaktes, og patienten siger klart, at han ønsker at klage over beslutningen. Klagen har opsættende virkning, da patienten ikke er til fare for sig selv eller andre. En eventuel tvangsbehandling kan derfor ikke begynde, før sagen har været behandlet i Patientklagenævnet. Der udarbejdes en erklæring, som faxes ind til nævnet.

Der er møde i nævnet ugen efter, tirsdag den 2. september. Patienten har ved fremmøde mulighed for at komme med sine synspunkter og har forinden fået tilsendt alle sagens akter. I mødet deltager også patientrådgiveren og overlægen.

Onsdag eftermiddag, den 3. september, er der fax fra nævnet. Man har ikke godkendt beslutningen om tvangsbehandling, da patienten” kun er blevet motiveret for behandling med medicin i 1 dag, 12,5 timer og 50 minutter”. Som ovenfor anført fremgår det ellers af lovgivningen at der skal motiveres i højst 3 dage.

Næste deadline for indsendelse af ny erklæring er onsdag den 10. september.

Der startes motivation for samme behandling igen fra onsdag aften. Samme procedure med information om virkning, bivirkninger og formål med behandling. Dette skal skrives i journalen hver dag. Patienten forstår ikke, at man bliver ved. Han refererer til nævnsafgørelsen. Er fortsat svært psykotisk og forpint af tilstanden. Han motiveres igen torsdag, fredag, lørdag og søndag.

 

Mandag den 8.september træffes igen beslutning om tvangsbehandling – den samme som første gang. Der indsendes ny erklæring. Der er møde i Patientklagenævnet tirsdag den 16. september.

 

Onsdag den 17. september er der fax fra Patientklagenævnet. Man godkender overlægens beslutning om tvangsbehandling, der indledes samme dag. Der er nu gået en lille måned fra indlæggelsestidspunktet. Patienten (der fortsat er svært psykotisk og forpint af tilstanden) tager pillen og oplyser, at han helst vil undgå indsprøjtning.

Derefter indtager han dagligt (i overværelse af en læge) smeltetablet XX i stigende doser. Efter en lille uges tid indtræder der en bedring. Der udfyldes tvangsprotokol dagligt med henblik på registrering til SSI.

 

Hvad er problemet?

Det væsentligste problem er, at Det Psykiatriske Ankenævn (tidligere Sundhedsvæsenets Patientklagenævn) gang på gang ændrer sin fortolkning af loven. Nævnet ændrer med andre ord ofte praksis. Og gør det med tilbagevirkende kraft.

Nævnet tager altså ikke udgangspunkt i det, der var gældende praksis på det tidspunkt, da tvangsindgrebet foregik. Men i gældende praksis når nævnet skal træffe sin beslutning.

Mange sager om tvangsbehandling bliver underkendt på grund af formelle fejl – og så må man starte forfra. Det forlænger patientens indlæggelse unødigt.

Denne problematik er desværre ikke ny. Sådan har det været længe.

Så snart Det Psykiatriske Patientklagenævn bliver gjort bekendt med nye afgørelser i Ankenævnet, ændrer Patientklagenævnet også sine procedurer. Det er med andre ord Ankenævnet, der sidder med ”facitlisten”. Men facitlisten er ikke kendt ude på de psykiatriske afdelinger – man kan ikke slå op nogen steder og læse, hvad man skal gøre for at undgå ”formelle fejl”. De forskellige afdelinger prøver at følge med i nye sager/afgørelser. Mange steder er der lavet lokale instrukser – som igen og igen må ændres.

 

I 2011 afgjorde Ankenævnet fx en sag, hvor udfaldet blev, at patienten dagligt skulle have været ”informeret om virkning, bivirkninger og formål med behandlingen”. Desuden skulle der have været ”informeret om det subsidiære præparats (læs: det injektionsmedicin man giver, hvis patienten ikke tager pillen) virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen”. Da dette ikke var gjort (selv om man på behandlingstidspunktet måneder før ikke kunne vide noget om den kommende stramning), blev den primære afgørelse ændret.

 

Procedurerne netop nu

For øjeblikket (til en ny ankesag ændrer tingene) er procedurerne kort sagt:

  • Der skal motiveres for et interval (laveste til højest dosis) dagligt.
  • Patienten skal dagligt informeres om ”virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen.”
  • Frivillig indtagelse af medicin i motivationsperioden afbryder motivationen, så tidligere motivation ikke medregnes, hvis patienten på ny afviser at tage medicin.
  • Der skal motiveres helt op til beslutningsdagen (hvis man fx har motiveret patienten for medicin onsdag, torsdag, fredag og lørdag, og der først træffes beslutning om tvangsbehandling mandag, godkendes beslutningen ikke).
  • Den ordinerede dosis skal ligge inden for de doser, der i pro.medicin.dk er anført for initialdoser og sædvanlige doser. Ved doser, der overstiger sædvanlig dosis, skal patienten oplyses herom, og der skal gives en særskilt begrundelse, der skal føres til journal.
  • Der skal, f.eks. når beslutning om tvangsbehandling træffes, informeres særskilt om injektionsmedicinen (dosis, formål, virkning og bivirkninger)
  • Der skal motiveres i ”højst tre dage”.

Tidsbegrænsningen blev indført ved sidste lovrevision for at kunne iværksætte behandlingen hurtigere. Men både Det Psykiatriske Patientklagenævn og Det Psykiatriske Ankenævn tolker ”højst tre dage” som” mindst 4 dage” (første dag for motivering er ”dag 0”).

Slår man op i Den Danske Ordbog står der ved ordet højst: ikke mere end; synonym maksimalt

 

Er det blevet for svært?

Det er blevet meget svært at iværksætte en tvangsbehandling i Danmark.

Det skal det også være – tvang må og skal altid være den absolut sidste udvej. Når alt andet er forsøgt.

Alligevel kan man spørge, om det er blevet for svært..

En anden ting, der springer i øjnene er, at de fleste sager, der ikke bliver godkendt, falder på grund af formelle fejl. De falder ikke, fordi klageinstanserne er uenige med det lægelige skøn. Er det rimeligt?

I den nyligt publicerede rapport fra den Europæiske Torturkommissions (CPT) besøg i Danmark bemærkes det, at flere beslutninger om tvang ikke er blevet godkendt i Patientklagenævnet. Det ønsker kommissionen en forklaring på.

 

Her i Danmark er vi meget værre…

I medierne støder man ofte på beskrivelser, som efterlader læseren med det indtryk, at dansk psykiatri er forældet og helt ude af trit med udviklingen i det øvrige Vesteuropa. Og man ser udtalelser som, at ” vi her i Danmark bruger langt mere tvang og medicin i psykiatrien end i mange andre lande”.

Det er en interessant påstand; ikke mindst for de af os, der i mange år har haft en lukket afdeling som vores daglige arbejdsplads. De eneste lande, som har en omfattende registrering af alle former for tvang i psykiatrien, er de tre nordiske lande, Danmark, Norge og Finland. Andre lande har ikke.

Når registreringen af tvang er så uens – både hvad angår omfang og detaljeringsniveau – bliver det svært at foretage robuste sammenligninger landene imellem. Det som loven her i Danmark pålægger os at registrere som tvang, registrerer man ikke nødvendigvis alle andre steder.

 

Mange flere bælter eller?

En anden debat, som med jævne mellemrum fylder meget i medierne, er hele debatten om bæltefikseringer.

I den forbindelse nævnes ofte Island. Her blev det for mange år siden forbudt at bruge bæltefikseringer.

Men man glemmer i den sammenhæng at tilføje, at Island ikke har nogen psykiatrilov. Men får typisk heller ikke nævnt, at man på Island har mulighed for seclusion (isolation) – de særlige rum, som man i mange lande bruger i stedet for bæltefiksering. Endelig glemmer man ofte at nævne, at tvangsindlæggelse på Island automatisk giver mulighed for medicinering – som i andre europæiske lande.

 

Et ønske for fremtiden

At forstå ovenstående detaljerede procedurer er nærmest umuligt – både for patienter, pårørende og personale/læger. Procedurerne fremgår ikke af lovtekst og ledsagende vejledninger.

Ønsket må være, at svært psykotiske forpinte patienter hurtigst muligt kan starte behandling med medicin med henblik på at bane vejen for andre behandlingstiltag og overordnet at forkorte indlæggelsestiden.

Det gælder også de patienter, der ikke ønsker at tage medicinen frivilligt.

Dette må ikke forsinkes af komplekse formelle krav, som er for langt væk fra den kliniske hverdag på de lukkede afsnit.