Tvang i psykiatrien – omsorg eller overgreb?

Bragt i Altinget den 27. april 2016

Hvis mennesker med alvorlige sindslidelser skal kunne have et godt liv ude i samfundet – uden at være til fare for sig selv og deres omgivelser – skal de psykiatriske afdelinger rustes til at kunne modtage disse patienter akut og kunne huse dem så længe, der er behov for – om nødvendigt mod deres vilje.

 

JB_aabent_KFS-web-16

Af Hans Henrik Ockelmann, speciallæge i psykiatri, medlem af DPS’ bestyrelse

 

Fem drab på socialpsykiatriske bosteder har betydet, at politikerne har fået øjnene op for de miserable forhold, der hersker i hospitalspsykiatrien. Men det har godt nok taget sin tid.

Vi, der arbejder på de intensive psykiatriske afdelinger, er ellers under permanent beskydning: Vi udskriver patienterne for tidligt. Mange er ikke færdigbehandlede. Nogle burde aldrig være udskrevet osv., osv. Det er yderst sjældent, at nogen spørger: Hvor skal alle disse patienter, som vi burde tilbyde et længere behandlingsforløb, egentlig ligge henne? Hvor er de senge, de skal ligge i? Og hvem skal behandle dem?

Vi er ellers nogle, som længe har forsøgt at råbe vagt i gevær! Der er for få værktøjer tilbage i den psykiatriske værktøjskasse: For få senge, for få læger, for få varme hænder og ikke mindst alt for lidt tid.

Man må derfor virkelig håbe, at der nu er politisk vilje til at følge op på den senere tids tragiske hændelser. Ellers kan man frygte, at vi kommer til at se endnu mere vold og flere drab på de socialpsykiatriske bosteder. Men selv med et kursskifte vil der gå år, før der er rettet op på de sidste ti års laden stå til. Og det kommer til at koste – sengepladser er dyre.

Indtil da er det vigtigere end nogensinde, at de få sengepladser, vi har tilbage, bruges bedst muligt: Det skal være ”de rigtigste”, der ligger i sengene. Her kommer vi ikke uden om at forholde os til, hvordan vi fremover skal anvende den tvang, som lovgivningen angiver, vi skal.

 

Hvorfor tvang?
Der har i de senere år været megen kritik af selve tanken om, at man skal kunne tvinge voksne mennesker til noget som helst. Alligevel har Folketinget valgt at opretholde de bestemmelser psykiatriloven, der giver læger ret – og pligt – til at tvinge en patient. Når særlige betingelser er opfyldt vel at mærke.

Det skyldes, at der trods alt er bred enighed om, at alle mennesker – under særlige omstændigheder eller pga. en alvorlig psykisk lidelse – kan miste evnen til rationelt at forvalte deres frihedsrettigheder. Det ville være et alvorligt omsorgssvigt, hvis ikke der blev grebet ind.

Tvang vil – og skal altid – betragtes med stor alvor. Her i Danmark har vi detaljerede vejledninger og et fintmasket kontrolsystem, der tilsammen skal sikre: At tvang kun udøves inden for lovens rammer. At tvang altid registreres. Og at man kan klage, hvis man føler, at der er noget galt; – i modsætning til visse andre europæiske lande, som ikke registrerer alle former for tvang.

De fleste kommer heldigvis aldrig til at opleve tvang – eller de situationer, som kan føre dertil. Det er derfor meget vigtigt at understrege, at en tvangsindlæggelse eller en tvangsbehandling kun må ske, når patientens virkelighedsoplevelse er så forstyrret, at han er egentligt sindssyg.

Symptomerne kan være mange – og meget forskelligartede: Patienten kan fx være forpint af stemmer, der fortæller, at han skal slås ihjel – eller at han selv skal slå ihjel; han kan opleve, at han overvåges af skjulte kameraer eller udsættes for radioaktive stråler gennem stikkontakterne; han ”ved”, at han er skyld i alle krige, at han styrer vejret eller arbejder for CIA og KGB. Her er altså tale om mennesker, hvis liv og adfærd er helt styret af vrangoplevelser og som derfor ikke kan handle rationelt.

Alligevel vil mange spørge: Hvordan kan man som læge og plejepersonale forsvare at svigte patientens tillid ved i den grad at handle imod hans ønske?

Det kan vi, fordi vi vurderer, at et indgreb tjener patienten bedst: Det sikrer fx mod, at patienten gør en ulykke på sig selv eller andre. Af samme grund kan det være nødvendigt at fastholde eller fastspænde patienten i en seng, når hans tilstand betyder, at det ikke længere er muligt at have en samtale. Og medicin er ofte overraskende virksom over for de pinagtige og undertiden farlige sindssygelige symptomer.

 

Hvordan forvaltes tvang i dag?
I et demokratisk samfund som det danske er vi enige om, at magt skal kontrolleres; og at de, som udsættes for magt og tvang, skal have ordentlige klagemuligheder.

1 1989 fik Danmark sin første moderne psykiatrilov. Siden er loven blevet revideret flere gange – senest i 2015. Hver gang har lovgiverne ønsket at signalere, at tvang skulle være sidste udvej. Man har derfor strammet de formelle krav til tvangsudøvelse – med det klare sigte at beskytte patienterne mod uretmæssige indgreb fra læger og andet personale.

Desværre er vi nu nået så vidt, at juraen ikke længere levner plads til den sunde fornuft:

I dag er det fx således, at hvis en patient, som modstræbende føres hen til en anden del af afdelingen, fordi han råber op og fornærmer eller skræmmer sine medpatienter, før han føres væk, principielt skal informeres – mundtligt såvel som skriftligt – om den påtænkte handling og mulighederne for at klage. Hospitalet skal beskikke en ”patientrådgiver”, der skal bistå ham og sikre hans rettigheder. Og han skal efterfølgende tilbydes én eller flere ”eftersamtaler” med personalet.

Hvis han klager, skal overlægen udfærdige en erklæring til Det Psykiatriske Patientklagenævn, der består af en jurist, en læge og en repræsentant fra en patientorganisation. Nævnet skal efterfølgende behandle sagen ved et møde, hvor patient, patientrådgiver, overlæge og plejepersonale forventes at være til stede. Herefter afgiver nævnet en skriftlig afgørelse, typisk 2-7 tætskrevne A4-sider. Er patienten utilfreds med nævnets afgørelse, kan han anke til Det Psykiatriske Ankenævn, som under forsæde af en landsdommer på ny vurderer sagen og træffer en endelig afgørelse. Alt dette alene fordi han var så udadreagerende, at han skræmte de andre patienter.

Juristerne vil nok mene, at dette sikrer den bedst mulige håndtering og behandling af patienterne. Men de formelle krav forlænger indlæggelses- og behandlingstid; til skade for patienten som både er længere tid om at påbegynde en effektiv behandling og længere tid om at komme sig. Det eneste, man i realiteten opnår, er et dårligere behandlingsresultat og længere indlæggelsestider.

Vi har opbygget så stift et klagesystem, at svært sindssyge og behandlingstrængende mennesker på grund af ren formalia unddrages den nødvendige behandling. Og dette har der indtil nu ikke været politisk vilje til at ændre på.


Tvangens absurde ulidelighed
Hvis vi i dag er nødt til at behandle mod patientens vilje, skal han – efter at man i flere uger har forsøgt at forhandle sig til en lægeligt forsvarlig behandling – som hovedregel ”motiveres” for behandlingen i tre dage, mundtligt og skriftligt: Vi skal skriftligt angive (og mundtligt fortælle), hvilken medicin og dosis, vi vil begynde med, hvor høj en dosis, vi gerne vil have mulighed for at give samt hvor ofte. Vi skal angive de samme oplysninger for et andet præparat, som vi evt. kan bruge i stedet. Herudover skal vi dokumentere, hvad vi regner med at opnå med behandlingen, og at vi er opmærksomme på mulige bivirkninger.

Dette skal vi formidle til et psykotisk og ofte angst eller vredt menneske. Ofte bliver vi smidt ud fra patientens værelse, før vi har nået at sige hele remsen; den skriftlige information følger ofte efter i form af en sammenkrøllet papirkugle, mens patienten råber: ”Hvorfor plager I mig hele tiden?”

Hvis ikke samtlige ovenstående punkter fremgår af patientens journal: Motivation tre dage i træk, fuld mundtlig og skriftlig information om beslutningen om behandling, en detaljeret lægeerklæring og at patientklagenævnet ved sit møde med patienten selv vurderer, at patienten er psykotisk og behandlingstrængende, må man som læge forberede sig på, at beslutningen om behandling underkendes, og man må begynde helt forfra. Der kan let gå to-fire uger fra, at man lægeligt har fundet, at et lidende medmenneske bør have en kvalificeret behandling, og frem til det tidspunkt, hvor man rent faktisk kan komme i gang. I al den tid er patienten indespærret og ubehandlet.

Samtidig er det min erfaring, at selve klagesystemet er fremmedgørende. En klage medfører, at modsætningsforholdet mellem patient og personale forstærkes. Samtidig betyder den formelle behandling af klagen i et system, som langt de fleste patienter ikke kan identificere sig med, at deres afmægtighedsfølelse rent faktisk forstærkes.

Og som for andre sygdomme gælder det, at psykiske sygdomme typisk bliver sværere at behandle, jo længere tid der går. Og resultatet bliver dårligere. Hurtig behandling kan være afgørende for, at man opnår det bedst mulige resultat.

 

Hvad bør ændres?
Jeg mener, at vi i bestræbelserne på at beskytte nogle af vore svageste medmennesker – de psykiatriske patienter – er kommet langt forbi det punkt, hvor vi foretager en sober og fornuftig afvejning mellem juraens krav og lægens pligt til at hjælpe og behandle. For at genoprette balancen ville jeg ønske, at lovgiverne ville overveje følgende fem forslag:

  • Tvangsindlæggelse skal i sig selv give mulighed for at tvangsbehandling. Sådan er det i flere af vore nabolande. Og det er helt logisk, da en tvangsindlæggelse altid sker med henblik på behandling.

 

  • Beslutningen om tvangsbehandling skal ikke afvente patientklagenævnets godkendelse. En tvangsbehandling sker jo på baggrund af, at der er udsigt til helbredelse eller væsentlig og afgørende bedring. Så det er i strid med lægens pligt til at handle, at denne udsættes unødigt.

 

  • Patientklagesystemet skal have repræsentation af plejepersonalet. Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er de personalegrupper, der står i frontlinjen ved gennemførelsen af tvang, ligesom de har patientkontakten i perioden op til, under og efter et tvangsindgreb.

 

  • Patientklagenævnet skal kun tage stilling til de overordnede omstændigheder ved tvangsanvendelse. Det vil sige tage stilling til substansen og ikke underkende en beslutning pga. mindre, formelle fejl. Vi skal ikke længere se svar à la: ”det er godtgjort, at patienten er psykotisk og behandlingstrængende, men pga. mangelfuldt udfyldte protokoller underkendes beslutningen”.

 

  • Obligatorisk prøvelse eller tilsyn ved alvorligere former for tvang. I dag er det kun patienter, der har overskud til at klage, der får prøvet lovligheden af den tvang, de har været udsat for. Mennesker, der er så syge, at de ikke er i stand til at formulere en meningsfuld klage, må bare acceptere de besluttede tvangsindgreb.

 

Konklusion
Som lovgivningen anfører, vi nu skal gennemføre tvangsindgrebene, ser vi det paradoks, at forvaltningen forsinker den nødvendige behandling og i sig selv fører til øget lidelse hos patienterne. Dette udsætter også tidspunktet for, hvornår det er forsvarligt at udskrive patienterne.

Patienter, som kan behandles, ender derfor ofte med at blive holdt langvarigt indespærret på vore i forvejen ”højt belagte” sengeafsnit. I værste fald bliver de udskrevet i ubehandlet tilstand med risiko for, at de kommer til at gøre ubodelig skade på sig selv, deres pårørende eller samfundet generelt.

Man kan ud fra statistikkerne anslå, at det nuværende regelsæt om tvangsbehandling koster mindst 11.000 sengedage om året! Vel at mærke dage, hvor patienten lider under ikke at få en virksom behandling.

I løbet af de sidste fire år har svært psykisk syge borgere begået fem drab på mennesker, der havde til opgave at hjælpe og støtte dem, mens de var udskrevet fra psykiatrisk afdeling. Forudsætningen for, at det er forsvarligt, at mennesker med så alvorlige sindslidelser kan leve uden for hospitalet er, at de psykiatriske afdelinger er rustet til hurtigt at modtage patienterne og til at huse og behandle dem tilstrækkeligt længe – om nødvendigt mod patienternes vilje. Ved i hvert fald fire af de omtalte drab kan man spørge, om det nu også var tilfældet.

Jeg mener ikke, vi kan tillade os at vige tilbage for at udøve rettidig omsorg gennem tvang, når det er nødvendigt. Vi har brug for mere hensigtsmæssige og fleksible juridiske rammer. I modsat fald må vi imødese endnu flere ulykkelige begivenheder. Det være sig i form af selvmord, vold eller, som vi nu igen har været vidne til – drab.

 

Kilder:

Principbetænkning tvang i psykiatrien, Justitsministeriet, 1986

Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, 2015

Det Psykiatriske Ankenævns årsberetninger

Analyse af kapaciteten i psykiatrien, Deloitte/Danske Regioner, 2012

Coercion in psychiatry : the diagnostic pattern, patients’ perceived coercion, and validation of the official statistics on involuntary commitments, Poulsen H D, 2000

Tvangsforanstaltninger i Psykiatrien – en udredning, Sundhedsstyrelsen, 2009

Opgørelse over anvendelse tvang i psykiatrien 2001-2013, Sundhedsministeriet, 2014