Tvang i psykiatrien – hvad fortæller tallene?

Af overlæge Lykke Pedersen, Psykiatrisk Center Hvidovre Næstformand for Dansk Psykiatrisk Selskab

”Den dag, vi kan tåle at se andre lide uden at føle trang til at søge at hjælpe og lindre, er det vanskeligheder af en helt anden dimension og langt værre, samfundet står over for”.

Kilde: Principbetænkningen fra 1986

 

For nylig kom den seneste opgørelse over anvendelsen af tvang i psykiatrien i Danmark. Dansk Psykiatrisk Selskabs næstformand, overlæge Lykke Pedersen, har sat tallene under lup.

Den 6.maj 2014 kom den seneste opgørelse over anvendelsen af tvang i psykiatrien i Danmark.

Tallene dækker perioden 2001-2013 og er udarbejdet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i samarbejde med Statens Serum Institut (SSI). Der er både landsdækkende tal og tal for de enkelte regioner.

Opgørelsen viser, at der – trods mange års fokus på tvang i psykiatrien – i 2013 har været en stigning i stort set alle former for tvang. Når det er sagt, er der grund til at kigge nærmere på tallene:

  • Hvilke former for tvang indberettes til Statens Serum Institut?
  • Er nogle former for tvang værre end andre?
  • Er der fejl i indberetningerne?
  • Er der en forklaring på stigningen?
  • Og frem for alt: Kan vi gøre noget ved det?

 

Hver femte indlagte

Antallet af personer, der udsættes for tvang, sammenholdt med antallet af indlagte, har årene igennem ligget relativt stabilt på en 20-22 procent – både i voksenpsykiatrien og i børne- og ungdomspsykiatrien. I 2013 var tallet 22 procent. Hver femte indlagte udsættes således for tvang.

Alle former for tvang tælles med, dvs.: tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tvangsbehandling med ECT, tvangsbehandling med ernæring, tvangsbehandling med medicin, tvangsbehandling af legemlig lidelse, tvangsfiksering med bælte, fiksering med remme, anlæggelse af handsker, fastholdelse, indgivelse af beroligende medicin, personlig skærmning, tvungen opfølgning, beskyttelsesfiksering og døraflåsning.

Der er stor forskel på, hvor meget de forskellige former for tvang belaster den enkelte patient. Det kommer f.eks. næppe bag på nogen, at det typisk er mere belastende at blive bæltefikseret end at blive udsat for døraflåsning.

 

De forskellige foranstaltninger

Der er som nævnt mange, meget forskellige, foranstaltninger. Lidt om, hvad de enkelte typer bruges til:

  • Antallet af døraflåsninger er især højt i Region Midtjylland. Dette skyldes formentlig den måde, som afdelingerne er indrettet på. Dette kan måske også forklare, at Region Midtjyllands tvangstal ligger helt oppe på 26,5 procent mod landsgennemsnittet på 22 procent.
  • Tvungen opfølgning (ambulant tvang) har i fire år kørt som et forsøg, der skal evalueres her i 2014.
  • Personlig skærmning bruges især hos patienter, der ønsker at tage livet af sig. Disse patienter er under konstant observation af et personalemedlem
  • Beskyttelsesfiksering bruges til især ældre, der ”utilsigtet udsætter sig for fare”.
  • Tvangsbehandling med ECT bruges kun ved potentielt livstruende tilstande (f.eks. delir og svære depressioner, hvor der er risiko for selvmord).
  • Tvangsbehandling med ernæring bruges til anoreksipatienter, hvis tilstand er livstruende.

Skal vi reducere disse foranstaltninger?

Blikket må rettes mod de indgreb, som vi bør og kan reducere. Det drejer sig om en række indgreb, der er forskellige, men som på sin vis alligevel hænger sammen: tvangsindlæggelse/tvangstilbageholdelse, fastholdelse, akut beroligende medicin, tvangsfiksering med bælte og tvangsmedicinering.

Herudover er tvangsbehandling af legemlig lidelse interessant at se på.

Tvangsfiksering med remme (højt tal) og handsker er opgjort som selvstændige indgreb, men bør rettelig opgøres sammen med bæltefiksering, da remme og handsker er supplerende tvangsforanstaltninger, hvis bæltefikseringen i sig selv ikke er nok til at afværge fare.

 

Antal tvangsmedicinerede

Her ses en stigning i forhold til tidligere år, men tallet er stadig forholdsvis lavt. 27 143 personer blev indlagt i psykiatrien i 2013. Heraf blev de 652 tvangsmedicinerede, svarende til 2,4 procent.

Det kan dog ikke udelukkes, at tallet er så lavt, fordi man ofte må opgive at komme igennem med tvangsmedicinering. Det skyldes, at det i de senere år er blevet stadig vanskeligere at iværksætte en behandling med fast daglig medicin – selv om dette måske kunne forkorte indlæggelsen/fremskynde en udskrivning.

Det er det Psykiatriske Ankenævn, der med sine afgørelser igen og igen udstikker nye retningslinjer, som det Psykiatriske Patientklagenævn så efterfølgende er nødt til at lægge til grund for sine afgørelser. Disse afgørelser er udtryk for Ankenævnets egen stramme fortolkning af loven og findes ikke i de vejledninger, der er knyttet til loven.

Patienterne er ofte frihedsberøvede i flere uger, før en evt. beslutning om tvangsbehandling bliver godkendt. I adskillige tilfælde bliver beslutningen ikke godkendt på grund af formelle fejl. Så må man begynde forfra, hvilket typisk tager yderligere to uger.

Disse komplekse procedurer (som tydeligt bærer præg af Ankenævnets juristdominans fjernt fra den kliniske hverdag) kan dermed i sig selv bidrage til, at antallet af andre tvangsindgreb stiger– så som f.eks. frihedsberøvelse, fastholden, bæltefiksering og indgivelse af beroligende medicin.

 

Antal tvangsbehandlede for en legemlig lidelse

Dette tal er siden 2001 steget med 200 procent! I 2013 blev der indberettet, at i alt 369 personer er blevet tvangsbehandlet for en legemlig lidelse. Men det reelle tal er formentlig højere.

Det drejer sig typisk om personer, som ikke har en psykisk lidelse, men som bliver ”momentant sindssyge” ifm. indlæggelse på en medicinsk eller kirurgisk afdeling og som derfor ikke kan give samtykke til, at de vil behandles for en legemlig lidelse. Det drejer sig typisk om ældre mennesker, hvor alderen i sig selv, den fysiske lidelse (f.eks. lårbensbrud), smerter, evt. anæstesi og operation og forskellige former for medicin alt sammen kan bidrage til udvikling af en sindssygelig tilstand med bl.a. desorientering og hallucinationer.

I disse tilfælde kan man benytte Sundhedslovens kapitel 5, der omhandler patienters medinddragelse i beslutninger. I § 19 står der:” Hvis en patient, der midlertidigt eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke eller er under 15 år, befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, kan en sundhedsperson indlede eller fortsætte en behandling uden samtykke fra patienten eller fra forældremyndighedens indehaver, nærmeste pårørende eller værge”.

Er det ikke en form for tvang? Jo! Ved vi, hvor ofte det finder sted? Nej!

Som det fremgår af tallene, sker det imidlertid hyppigere og hyppigere, at patienter i stedet tvangsindlægges (på papiret – uden overflytning til psykiatrien) mhp. en behandling med tvang i henhold til psykiatriloven. Kun dette tal indberettes til Statens Serum Institut.

Det er tankevækkende, at man i årenes løb ikke har interesseret sig for denne gruppe. I bund og grund er det vel fordi, vi finder det indlysende, at mennesker skal behandles for deres akutte fysiske lidelse – også med tvang, hvis de i situationen ikke er i stand til at give samtykke.

Der er kun ganske få, der klager over tvangsindgrebene. Det skyldes formentligt, at hovedparten af disse patienter ikke har en psykisk sygdom og efterfølgende finder, at det var ok med et indgreb.

Men bør adgangen til at behandle en psykisk lidelse ikke være den samme? Evner en svært psykotisk patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, at give informeret samtykke – eller at overskue konsekvenserne af at sige nej?

 

Bæltefikseringer, fastholden og beroligende medicin

Der har over årene især været fokus på bæltefikseringer – og et stort ønske om at reducere disse. Ser vi på 2013, var der både en stigning i antallet af bæltefikseringer og i antallet af personer, som blev udsat for bæltefiksering. Der var også en stigning i de langvarige bæltefikseringer.

Der er desuden en klar stigning i antallet af fastholdelser (hvor indikationen er den samme som for fiksering: farlighed, forulempelse af medpatienter og hærværk) samt i antallet af episoder med indgivelse af akut beroligende medicin. Det kunne være interessant at få tal på antal 1) frivilligt fikserede og en opdeling i 2) farlighed for sig selv eller 3) farlighed for andre.

 

Tvangsindlæggelser

Der har generelt både været et stigende antal indlæggelser og et stigende antal tvangsindlæggelser og tvangstilbageholdelser (i tallet indgår tvangstilbageholdelser af tvangsindlagte).

I psykiatriloven står der:

”Søger en person, der må antages at være sindssyg, ikke selv fornøden behandling, har de nærmeste pligt til at tilkalde en læge” og ” Tvangsindlæggelse skal ske, når betingelserne i § 5 er opfyldt”.

Institut for Menneskerettigheder har med afsæt i FN’s Handicapkonvention påpeget, at det er diskriminerende at tvangsindlægge på helbredskriteriet – men ikke på farlighedskriteriet. Man må håbe, at den holdning ikke kommer til at afspejle sig i psykiatriloven, når den efter planen skal revideres senere i år.

På de lukkede afsnit ser vi igen og igen tvangsindlæggelser (på helbredskriteriet) af forhutlede sindssyge, der ikke sjældent i årevis har boet i en ildelugtende lejlighed uden vand, varme og elektricitet. Ofte har de også fysiske lidelser, som aldrig er blevet opdaget og/eller behandlet. Herudover er der en større gruppe sindssyge, der lever på gaden som hjemløse.

Disse tvangsindlæggelser må derfor ses som tvang begrundet i omsorg.

 

Hvad kan vi gøre?

Det bliver et langt sejt træk at reducere tvangen markant. Og det forudsætter et reelt ressourceløft. Det er helt illusorisk at tro, at en holdningsændring kan kompensere for nedslidte rammer, overfyldte afdelinger, manglende efteruddannelse og alt for lidt personale til den enkelte patient.

  • Det ambulante område skal oprustes, så patienterne kan følges tæt og indlægges hurtigst muligt, når de får det dårligt.
  • Der skal fokus på de lukkede/intensive afsnit – og dermed på de mest syge patienter, der i perioder har brug for at være indlagt bag en lukket dør. Samtidig skal deres pårørende inddrages mest muligt.
  • Der skal være adgang for alle til frisk luft, dvs. til en have med et tilstrækkeligt højt hegn. Der er i dag stadig flere steder, hvor den friske luft må indtages gennem et cigaretfilter på et indhegnet rygeområde. Det kan vi ikke være bekendt her i 2014!
  • Der skal være mulighed for hjemmebesøg.
  • Der skal være aktiviteter (fysiske, musik, spil, kunst mm)
  • Der skal stilles krav til det personale, der er ansat på de lukkede (intensive) afsnit, sådan som man gør på de øvrige intensivafdelinger i sygehusvæsenet – dvs. krav om oplæring/uddannelse og efteruddannelse.
  • Der skal ansættes mere personale.

Alt dette er man gået i gang med i Gennembrudsprojektet – et satspuljeprojekt, hvor afdelinger i alle regioner deltager. Man prøver primært at mindske brugen af tvang ved at aktivere patienterne. Hverken på de afdelinger, der er med – eller på landsplan – er der dog registreret en reduktion af tvangen. Endnu.

 

Hvorfor mon det?

De psykiatriske patienter er en stor gruppe, der spænder vidt– fra hende med let angst til ham med svært behandlelig skizofreni/misbrug/retslig foranstaltning. Måske taler vi for lidt om de svært syge, der indlægges på et lukket afsnit – af frygt for at ”stigmatisere” den store gruppe af patienter med lettere sygdomme?

Efter manges opfattelse er de patienter, der indlægges i dag, også mere syge, end patienterne var før. Der er jo langt færre sengepladser. Vi kan ikke vide det med sikkerhed, for det har vi ikke tal på. Men de af os, som i årevis har arbejdet på lukkede afdelinger, har en klar fornemmelse af, at det er en del af forklaringen.

Der er mange med selvskadende adfærd, og mange er svært aggressive. Patienter ankommer skrigende og råbende i håndjern, har evt. fået peberspray og er fastholdt på en båre af flere politibetjente. Vi taler meget om, at det er vigtigt med et veluddannet og erfarent personale. Men her kommer selv den mest veluddannede, empatiske og erfarne sygeplejerske/sosu-assistent/læge til kort.

  • Måske tøver man for længe med at indlægge (for at undgå tvangsindlæggelse…)?
  • Måske udskrives/overflyttes patienter fra de lukkede afsnit, før deres tilstand er stabil?
  • Måske er der et større forbrug/misbrug af stoffer end tidligere.

Drømmescenariet

I den bedste af alle verdener skal der være et tæt samarbejde mellem de lukkede afsnit og de ambulante opsøgende teams. Og disse skal være tilstrækkeligt bemandede. Betydningen af at kende patienten er væsentlig for alle parter– og måske en underkendt faktor, når det gælder reduktionen af tvang!

 

Kan vi på nuværende tidspunkt afskaffe bælterne?

Det ville vi meget gerne, men vi har endnu ikke et tilstrækkeligt effektivt alternativ, der både kan beskytte patienten selv, medpatienterne og personalet.

Man har f.eks. fra politisk side ikke ønsket at indføre nye former for tvang som f.eks. ’seclusion’ – en tvangsforanstaltning, som bruges i flere europæiske lande, f.eks. England og Holland, og som består i et aflåst spartansk indrettet rum, hvor patienten, via et vindue, er under konstant observation af et personalemedlem. Forsvinder bælterne, må man – som situationen er i dag – kunne håndtere den voldsomme patient med andre former for tvang – f.eks. fastholden og medicinering. Og det slår i mange tilfælde ikke til.

Den 16. maj 2014 offentliggjorde regeringen sin længe ventede Handlingsplan for Psykiatri. Derfor ved vi nu, at der kommer forsøg med bæltefri afsnit.

 Det er et godt initiativ – især fordi der samtidig kommer en pæn pose penge til bedre lokaler og mere og bedre uddannet personale. I planen betoner man samtidig, at bæltefri afsnit ikke må medføre en stigning i andre former for tvang. I så fald kunne man ønske, at der blev mulighed for at give andre former for beroligende medicin, der har bedre effekt end dem, vi har til rådighed nu. De findes!

Ingen bryder sig om tvang – hverken patienterne, de pårørende, personalet eller psykiaterne. Anvendelsen af tvang bør reduceres så meget som muligt. Tvang bør altid være en nødløsning, når alt andet er forsøgt. Men derfra til at forestille sig, at alle former for tvang helt kan fjernes, er i mine øjne illusorisk – og tegn på en manglende viden eller manglende evne til at se virkeligheden i øjnene.

Tvang kan i visse tilfælde ses som omsorg – og beskyttelse af patienten selv og andre. Tvang kan være nødvendigt for at reducere risikoen for selvmord, dødsfald af andre årsager, kriminalitet (konstant stigende antal retslige patienter de seneste år) og hjemløshed.

I Principbetænkningen fra 1986 (til brug for revision af Sindssygeloven) står der ifm. drøftelsen om en særlov:

”Adgangen til at handle i visse situationer for at afværge fare for andres liv eller helbred eller for at forhindre at de forkommer, er en rodfæstet del af vores moral. Dette skal selvsagt ikke søges ændret, men styringen af de moralsk velbegrundede indgreb skal være målrettet og må ikke forlede til umyndiggørende overreaktion. Det er positivt, at den holdning og adfærd, den barmhjertige samaritan udviste, stadig lever, og at den giver sig udslag i ønsket om at hjælpe mennesker, der er i virkelig nød. Den dag vi kan tåle at se andre lide uden at føle trang til at søge at hjælpe og lindre, er det vanskeligheder af en helt anden dimension og langt værre, samfundet står over for”.

 

Lykke Pedersen

Næstformand for DPS