Tvangsbehandling… hvor svært skal det være?

Af overlæge Lykke Pedersen, Psykiatrisk Center Hvidovre Næstformand for Dansk Psykiatrisk Selskab

 

I september skrev jeg et indlæg på DPS’ blog: ”Tvangsbehandling med medicin…” Det har udløst en række kommentarer samt en replik fra Sinds formand, Knud Kristensen. Nogle af disse spørgsmål vil jeg prøve at besvare her.

 

I mit indlæg på DPS’ blog den 26. september 2014 om ”Tvangsbehandling med medicin…” har jeg påpeget det problematiske i, at Det Psykiatriske Ankenævn træffer afgørelser med tilbagevirkende kraft og med varierende tolkning af loven.

 

Ankenævnets afgørelse har ikke direkte indflydelse på den indankede sag, men medfører, at Patientklagenævnet fra dag til dag ændrer procedurer. Det Psykiatriske Patientklagenævn er retligt forpligtet til at følge de retningslinjer, der udstikkes af ankemyndigheden.

 

Der har været mange kommentarer, som ikke direkte berører ovennævnte problematik.

 

Overmedicinering?
Langt de fleste patienter tager medicinen frivilligt. Et mindre antal patienter tvangsbehandles.

 

Det kan af og til være nødvendigt at give medicin i doser over det anbefalede, både til de patienter der frivilligt tager medicin, men også til dem der tvangsbehandles. Det sker formentlig også på somatiske afdelinger, der behandler akutte svært syge patienter. Men som hovedregel følges anbefalingerne.

 

Loven skal følges
Flere finder det uforståeligt, at psykiaterne ikke kan finde ud af at holde loven. Hvor svært kan det være, er spørgsmålet. Svaret er: meget svært.

 

Bør nævnet ikke primært vurdere, om der overordnet har været grundlag for tvangsindgrebet? Det vækker til eftertanke, at størstedelen af de ændrede afgørelser er foretaget på baggrund af formelle fejl.

 

Man kan i den forbindelse undre sig over, at det ved møderne i Patientklagenævnet ikke er muligt at drøfte de formelle fejl. Ofte foreligger der en afgørelse på forhånd. Hvorfor så holde mødet? Måske kunne man skåne patienten for en lang indlæggelse.

 

Vekslende procedurer
For nogle år siden skulle man dokumentere motivationen via det elektroniske medicinmodul, EPM. Patientklagenævnet skulle i forbindelse med møder på afdelingerne have adgang til en computer for at se den ordinerede medicin, og Sundhedsvæsenets Patientklagenævn (som var ankeinstans frem til 2011) skulle have tilsendt papirudtræk fra modulet.

 

Det gik man væk fra.

 

Så kom der krav om, at man skulle motivere for ét præparat i fast dosis – den dosis man ville give, hvis man skulle starte en tvangsbehandling. Således kunne man f.eks. motivere for behandling med 20 mg ZZ. Når eventuel tvangsbehandling gik i gang, skulle man give 20 mg, måtte ikke give f.eks.10 mg.

 

Som det seneste er der kommet krav om, at der dagligt skal motiveres for et interval (laveste dosis evt. stigende til maksimal dosis), og dagligt skal informeres om formål, virkning og bivirkninger af medicinen (se mit indlæg ”Tvangsbehandling med medicin…”). Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst tre dage.

 

Der foreligger tre afgørelser fra Ankenævnet fra 2014 vedrørende samme patient, der skulle behandles med Leponex. Man ændrer i alle tre sager Patientklagenævnets afgørelser, men med to forskellige begrundelser. I den ene er begrundelsen, at medicinen skulle have været delt i to doser (12,5 gange 2 i stedet for 25 mg), i den anden er der motiveret i for kort tid. Det må tilføjes, at den særdeles velkendte patient havde været behandlet med Leponex før og ønskede at få det hele ved sovetid på grund af den sløvende effekt.

 

Hvis man kigger på Ankenævnets årsberetninger, kan man se, at der i 2012 er godkendt beslutning om tvangsbehandling efter 2 dages betænkningstid og efter 1 dag (i denne sag oven i købet med en dosis over det anbefalede). Hvad betyder ”højst tre dage”? Tilsyneladende betyder det i Ankenævnets øjne ”mindst tre døgn ” – engang imellem.

 

Det må tilføjes, at pågældende patient (som de fleste andre) på ingen måde ønskede ”betænkningstid”. Han anførte flere gange, at han ikke ét sekund ville overveje at tage medicin frivilligt.

 

Efter sidstnævnte sag har Patientklagenævnet igen ”rettet ind” og er begyndt at tælle dage, timer og minutter. Stopuret sættes først i gang, når medicinbægeret rækkes mod patienten. Det vil ofte være om aftenen af hensyn til medicinens evt. sløvende effekt.

 

Er ovennævnte delvis uforståeligt? Ja – også for patienterne.

 

I øvrigt er det tankevækkende, at der ikke er mere interesse for det stærkt stigende antal patienter, der underkastes somatisk tvangsbehandling, for ikke at tale om det formentlig store ukendte antal patienter i somatikken, der behandles uden samtykke.

 

Der er ganske få, der klager over somatisk tvangsbehandling. Der har været en sag med behandling af stofskiftelidelse og en sag med blodmangel. Her giver nævnet en vurdering af behandlingen. Mon ikke kirurgerne vil betakke sig for at få en eventuel vurdering af en akut operation – uden kyndige fra somatikken?

 

Patientrådgiver
Det fremgår af bekendtgørelsen, at patienten så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet om medicin med sin patientrådgiver. Meningen med at motivere er naturligvis at prøve at opnå samtykke til behandlingen. Således er der ikke tale om tvang i motiveringsperioden, hvorfor en patientrådgiver først beskikkes, når beslutning om tvangsbehandling er taget.

 

Som oftest har patienten i forvejen kontakt med en patientrådgiver på grund af andre tvangsindgreb (f.eks. frihedsberøvelse). Hvis patienten efter samtale med patientrådgiveren anfører, at han gerne vil tage medicinen frivilligt, vil man naturligvis ikke iværksætte tvang.

 

Konklusion
Patientklagenævnet har i Årsberetningen fra 2013 anført, at de forholdsvis mange ændrede afgørelser relaterer sig til det Det Psykiatriske Ankenævns nye praksis. Det gælder sager vedrørende såvel tvangsbehandling som indgivelse af akut beroligende medicin.

 

Hvad angår sidstnævnte, er der nu krav fra Ankenævnet, som bestemt ikke er til fordel for patienten og i øvrigt er helt ude af trit med den kliniske hverdag/mindste middels princip.

 

Det er altså ikke kun psykiaterne, der har svært ved at følge med i de skiftende og stadigt strammere fortolkninger af lovgivningen. Det Psykiatriske Patientklagenævn har samme problem. Det er ikke en ny problematik, der diskuteres.

 

Det siger sig selv, at loven skal følges. Men det kræver, at man har kendskab til den ”for tiden herskende” fortolkning. Og det har man ikke.