Juli 2016

Er behandling med methylphenidat effektiv eller skadelig ved behandling af ADHD hos børn og unge

ADHD hos børn, unge og voksne er i stigning.  Anvendelsen af methylphenidat (MPH) er eksploderet indenfor det seneste årti. Denne medicin har været anvendt til børn og unge med ADHD i over 50 år, men hvor stærk er evidensen for at det virker og hvad ved vi om hyppighed skadelige bivirkninger?


38 parallell-gruppe og 147 cross-over RCT forsøg blev publiceret i perioden 1981-2014 med deltagere i alderen 3-21 (middel 9.8) år, 79 % drenge af i alt 11.184 patienter fra 11 forskellige lande blev analyseret for effekt på ADHD symptomer og alvorlige bivirkninger som primære outcome mål. 175 forsøg havde placebo og 10 ingen intervention som sammenligningsgruppe. På en rating skala for ADHD symptomer var der i snit en bedring hos skolelærer bedømmelser svarende til 9,6 point (sikkerhedsinterval 6,38 – 13,75) i 19 forsøg med 1698 deltagere eller – 0,77 standardised mean difference (SMD). Der var ikke muligt at vurdere, hvorvidt der var en øget risiko for alvorlige bivirkninger, da var for få data. For såvel generel adfærd som livskvalitet fandt man en bedring ved rating foretaget af skolelærere henholdsvis forældre. Imidlertid var størrelsen af de alle fundne bedringer på ADHD symptomer, generel adfærd og livskvalitet usikker pga af meget lav kvalitet af studier over evidensen, vurderet efter GRADE principperne for risiko for systematiske fejl, manglende præcision og heterogenicitet. Alle studier var af kort varighed, idet den mediane varighed var under to måneder og meget få studier var over 6 mnd.’s varighed. Det er derfor ikke muligt at sige noget om effekten over 6 mnd.
Man fandt øget forekomst af ikke-alvorlige bivirkninger (især problemer med søvn, og nedsat appetit.

Philip Shaw understreger i en afbalanceret, ledsagende leder i JAMA, at nok er de tilgængelige data utilstrækkelige, men det betyder ikke at de er ubrugelige for behandlere, patienter og deres familier. Alle 185 forsøg blev vurderet som problematiske med mindst en ud af 7 elementer af risiko for systematiske fejl: lodtrækningsmetode, skjult allokering, blinding af deltagere og personale, blinding af outcome assessment, inkomplette outcome data, selektiv rapportering og interessekonflikt. Shaw påpeger det uheldige i at vidt forskellig former for bias bliver vægtet ens. Inkomplette data i hele 68 af de 185 vil nok høre fortiden til nu hvor CONSORT har strømlinet standardisering af kliniske forsøg, 64 % af forsøgene havde interessekonflikt i og med at medicinalindustrien var indblandet, men Shaw påpeger også, at der nok må ske en nuancering af hvordan og i hvilket omfang dette påvirker forsøgsresultater og om high risk of bias er en rimelig vurdering i alle tilfælde. Og endelig at vurderingen af kvalitet som helhed har et subjektiv element i den forstand at metaanalyser med sammenlignelige data kan nå frem til forskellige vurderinger af kvalitet.

Cochrane reviewet af RCT studier for behandling af ADHD hos børn og unge, der ligger til grund for sekundærpublikationen i JAMA, er også meget relevant for voksenpsykiatere, idet methylphenidat også finder stigende anvendelse ved behandling af ADHD hos voksne og er rekommenderet i NKR retningslinier. Et Cochrane, der har undersøgt effekten af immediate release methylphendiate til voksne med ADHD er imidlertid fornyeligt blevet trukket tilbage, fordi det har overvurderet evidensen for effekten af methylphenidate.

Forskergruppen bag Cochrane reviewet maner til forsigtighed ved ordination af methylphenidat. Det er også udtryk for stigende krav til at finde sikker evidens ved enhver form for psykofarmaka. Formentlig vil der på dette område ske det samme som indenfor fx evidens for brugen af anti-depressiva at evidensen falder med årene i takt med at de metodologiske krav til undersøgelserne kvalitet øges.

Forskergruppen vil nu se på kohorteundersøgelser af brugen af methylphenidat, hvilket er overordentlig relevant for voksenpsykiatere også, da mange med ADHD fortsætter deres behandling langt ind i voksenlivet. Men vil denne undersøgelse give yderligere information om de almindelige eller alvorligere bivirkninger ved behandling med methylphenidat?

 

Tidsskrift

JAMA (Journal of American Medical Association)

Referencer

Storebø OJ, Simonsen E & Gluud C. Methylphenidate for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. JAMA (2016).  vol 315 (18): 2009-1953

Shaw P. Quantifying the Benefits and Risks of Methylphenidate as Treatment for Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JAMA May 10, 2016 Volume 315, Number 18:1953-1955

Link

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2520614