Etiske dilemmaer i psykiatrien

henriette

Af afdelingslæge Henriette Bruun Psykiatrisk Afdeling Odense Formand for Klinisk Etisk Komité for Psykiatrien i Region Syddanmark Medlem af DPS’ Etikudvalg

Som psykiater står man ofte over for et etisk dilemma. Struktureret etisk refleksion kan være med til at styrke ens beslutningsdygtighed og kommunikationsevne i forbindelse med den slags udfordringer.

Indledning

I 2010 oprettede Region Syddanmark en Klinisk Etisk Komité for hospitalspsykiatrien. Komiteen har til opgave at gennemføre strukturerede etiske analyser af de dilemmaer, som opstår i klinikerens hverdag.

I praksis foregår det sådan, at klinikeren beskriver det konkrete dilemma, som vedkommende står med og sender det ind til komitéen. Derefter gennemfører komitéen en etisk analyse efter en fast skabelon.

Undervejs i analysen kommer man rundt om følgende punkter:

  • Hvad er det etiske problem?
  • Hvad er fakta i sagen?
  • Hvem er de berørte parter, og hvad er deres synspunkter?
  • Etiske principper, værdier og tidligere erfaringer?
  • Hvilke handlemuligheder er der?

Læs mere om den etiske analyse: http://psykiatrienisyddanmark.dk/wm356228

Formålet med analysen er ikke at fælde “en moralsk dom” eller komme med en konkret anvisning på, hvad klinikeren skal gøre. Analysen skal alene kvalificere de beslutninger, som den behandlingsansvarlige kliniker skal træffe.

 

Komitéen behandler alle kliniske, patientrelaterede dilemmaer af etisk karakter. Typiske emner er patienters autonomi, brug af tvang, information, kommunikation og tavshedspligt.

 

Medlemmerne af komitéen repræsenterer en bred tværfaglig palet: Udover psykiatere er der sygeplejersker og andet sundhedspersonale med patientkontakt, en jurist, en teolog og en cand.mag. i idéhistorie. Derudover er der en patient- og en pårørenderepræsentant. Den brede repræsentation er med til at sikre, at der kommer flere relevante perspektiver på de dilemmaer, der analyseres.

 

Når en sag er færdiganalyseret, udarbejdes der en fem-syv siders lang sagsbeskrivelse, som udleveres til den, der har indberettet sagen, ligesom den lægges på det lokale intranet.

 

Nogle af de sager, som Klinisk Etik Komité har behandlet, har vi præsenteret for Dansk Psykiatrisk Selskabs Etikudvalg. Her var der bred enighed om, at mange dilemmaer ville være af interesse for en bred kreds – dvs. både for Dansk Psykiatrisk Selskabs medlemmer og for andre, der interesserer sig for etik.

 

Etikudvalget har derfor taget initiativ til at få beskrevet nogle af de dilemmaer, vi står over for, i kort form, så en bred kreds kan få indblik i nogle de udfordringer, som arbejdet i psykiatrien giver.

 

Et konkret dilemma

Hensynet til den enkelte versus hensynet til almenvellet 

Ved den første samtale med en patient, der lider af PTSD, kommer det frem, at patienten har skaffet sig et fleksjob, som indebærer, at han kører bus med skolebørn. Patienten fortæller, at han har *dissociative symptomer, og at han også har oplevet dem, mens han har kørt med børnene.

 

Klinikeren overvejer nu følgende alternativer:

 

  1. Hvis jeg nedlægger kørselsforbud eller kontakter embedslægen, fordi jeg vurderer, at der er en forøget risiko for, at patienten kører galt og derved uforvarende kan komme til at skade andre, kan de konkrete konsekvenser være, at patienten mister al tillid til psykiatrien og til mig som behandler. Han risikerer også at miste sit kørekort og dermed sin evne til at forsørge sig selv og sin familie.

 

  1. Hvis jeg derimod vælger at undlade at foretage mig noget, er der en risiko for, at patienten udsætter andre for en hændelse, der potentielt kan være dødelig. Klinikeren siger også: “Men jeg må indrømme, at jeg også blev personligt ramt på min egen sårbarhed – at jeg selv er mor, og det i princippet kunne være mine børn, han kørte med.”

 

Sagen blev behandlet i Klinisk Etisk Komité, som gennemførte en etisk analyse. Resuméet af sagsbehandlingen rummer følgende svar på spørgsmålet om, hvorvidt manden skal frakendes retten til at køre bil:

  • Ja, fordi de børn, han kører med, kan ende med at komme i en særlig sårbar situation.
  • Ja, fordi det vil gavne flest (hensynet til almenvellet), hvis han ikke får lov at køre bil (det, man med et fagudtryk, kalder ’konsekvensetiske’ overvejelser).
  • Ja, fordi manden er økonomisk under pres og derfor kan lukke øjnene for evt. konsekvenser af flashbacks symptomer.
  • Ja, fordi et evt. uheld under kørsel kan påvirke hans sygdom i negativ retning, dvs. øge hans egen sårbarhed.

 

  • Nej, fordi manden er i stand til at træffe autonome beslutninger, som bør respekteres.
  • Nej, fordi det ikke vil være værdigt, da manden er meget afklaret og bevidst om sine symptomer og *mestringsstrategier.
  • Nej, fordi det vil være et drastisk indgreb i mandens integritet på det foreliggende grundlag.
  • Nej, fordi det vil være at udvise mistillid til manden og derved true behandlingsalliancen.

Hvorfor struktureret etisk refleksion?

Et etisk dilemma er, ifølge Jacob Birkler, formand for Etisk Råd, en værdikonflikt, hvor der skal træffes valg mellem flere alternative handlinger, som alle har konsekvenser for et andet menneske.

 

Hver dag træffer vi psykiatere beslutninger ud fra et klinisk skøn. Heri indgår overvejelser om, hvad der medicinskfagligt kan gøres, hvad der juridisk set skal gøres, og hvad man etisk set bør gøre.

 

Hvert af disse områder er i konstant forandring: Psykofarmakologiske forbedringer er fx med til at ændre livsbetingelserne for vores patienter. Psykiatrien udfordres af lokale retningslinjer – og af de nye krav og ændringer, der er på vej med den nye psykiatrilov. Og klinikerens rolle ændres, når samfundet i stigende grad har fokus på værdier som autonomi.

 

Dagligdagen på en psykiatrisk afdeling er kompleks, vaner udfordres og kravene til de sundhedsprofessionelle skærpes. Konsekvensen af alle disse krav om fortsat udvikling og omstilling kan være, at personalet rammes af det, man kalder ’ethical distress’, så de i ren og skær udmattelse begynder at træffe beslutninger uden at have reflekteret tilstrækkeligt.

 

Struktureret etisk refleksion kan være med til at styrke beslutningsdygtigheden og kommunikationsevnen, når vi står over for etiske dilemmaer i vores daglige arbejde. Det er derfor et værktøj, der har dermed stor betydning for den behandling, vi tilbyder vores patienter.

 

Henriette Bruun

  1. Dissociative symptomer eller tilstande: Tilstande som er karakteriseret ved delvist eller fuldstændig tab af den normale integration mellem erindring, identitetsbevidsthed, umiddelbare sanseoplevelse og beherskelsen af legemlig motorik. Symptomerne udvikler sig ofte i tæt relation til psykologisk belastning og kan optræde pludseligt. (WHO ICD -10, psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier)
  2. Mestringsstrategier: Handlemønstre i stressfulde situationer.