Dansk retspsykiatri – med ryggen mod muren?

JB_aabent_KFS-web-16

Billede: Hans Henrik Ockelmann, overlæge i retspsykiatri

 

Af Hans Henrik Ockelmann, speciallæge i psykiatri, overlæge i retspsykiatri

Retspsykiatri drejer sig om at balancere behandlingshensyn over for sikkerheds og kontrol af psykiatriske patienter, der har overtrådt dansk lovgivning. Generelt falder kriminaliteten i Danmark markant i disse år, så alene af den grund er den voldsomme vækst i antallet af retspsykiatriske patienter svært bekymrende.

Vi er nu oppe på ca. 4.500 mennesker i Danmark, som i stedet for straf er blevet dømt til at lade sig behandle af det psykiatriske system. Det er flere, end der er pladser i fængselsvæsenet.

Denne voldsomme stigning har stået på igennem de sidste 25-30 år. For at sætte tallet i perspektiv: Hvis alle på et givet tidspunkt skulle have plads på en psykiatrisk afdeling, ville der mangle 2.000 pladser.

Langt de fleste patienter i retspsykiatrien lider af skizofreni. Alt efter hvordan man gør det op, betyder det, at en 10-20 procent af de patienter i Danmark, som er ramt af skizofreni, også har et mellemværende med retssystemet.

Det er altså en betydelig del af de mennesker, der slås med den alvorligste sindssygdom, vi har, som samtidig skal underkaste sig kontrol fra sundhedsvæsen og kriminalforsorg – og leve med risikoen for når som helst at kunne blive frihedsberøvet, uden reelt at kunne tage til genmæle.

Denne udvikling er så bekymrende, at den godt kunne tåle en nærmere granskning. Men dér støder vi ind i den udfordring, at der er en række faktorer, som vi kun ved ganske lidt om med sikkerhed.

Et af de forhold, der er hævet over enhver tvivl, er, at væksten i antallet af retspsykiatriske patienter er tæt og entydigt forbundet med nedgangen i  antallet af sengepladser. Det er både vist på internationalt plan og gennem et markant studie af Kramp og Gabrielsen fra 2009. Her påviste man, at der var en snæver sammenhæng mellem væksten af retspsykiatriske patienter og hvor mange sengepladser, der på amtsplan var tilgængelig året før – svarende til at der går lidt tid, fra at sengepladserne bliver nedlagt og frem til, at de kriminelle forhold bliver erkendt og pådømt.

Og der er forsvundet sengepladser i dansk psykiatri: Danske Regioner har i et svar til sundhedsministeren i februar 2017 oplyst, at der i perioden 2007-2016 er sket et fald i det samlede antal normerede sengepladser i psykiatrien på landsplan fra 3.287 sengepladser i 2007 til 2.905 sengepladser i 2016; et fald på omkring 400 senge eller omkring 11,6 procent. I samme periode er antallet af patienter vokset eksplosivt.

At antallet af patienter i retspsykiatrien stiger er ikke i sig selv særligt overraskende – den udvikling ses i næsten alle de lande, vi normalt sammenligner os med. Spørgsmålet er, hvorfor denne tendens er så stærk i Danmark? Ja, det er der forskellige, mere eller mindre spekulative, bud på:

Definitionen af skizofreni har ændret sig: ICD-10-kriterierne gør det i dag ”lettere” at få en skizofrenidiagnose: Hvor man efter de gamle ICD-8-kriterier kunne være næsten sikker på, at diagnosen dækkede over et meget alvorligt og kronisk forløb, er der i dag patienter, som kun i perioder opfylder kriterierne. Den retspsykiatriske tradition i Danmark har været – og er til dels stadig: ”Én gang skizofren, altid skizofren”. Så måske er der patienter, der i dag får en særforanstaltning, som ikke ville være kommet i betragtning under de gamle diagnosekriterier? Det ved vi ikke.

Det danske samfund er generelt blevet mere ”voldsforskrækket”. Flere aktører – herunder især de professionelle – bliver skolet til nultolerance, hvad angår fysiske udfald. Dette understøttes af både det politiske niveau og af fagforeninger, der opfordrer til, at selv meget små sager politianmeldes. Og ikke uden grund: Efter den seneste ændring i tolkningen af Offererstatningsloven er de ansatte  simpelthen nødt til at melde forholdene inden 72 timer. Ellers risikerer de at miste retten til erstatning.

Måske fører den øgede fokus på og dæmonisering af tvangsanvendelse til, at patienter, der rettelig burde være håndteret efter bestemmelserne i Psykiatriloven, i stedet udskrives? Vi ser i hvert fald ind i mellem journalnotater, der fx beskriver, at patienten udskrives for ikke at gå amok, eller beskrives som ”for farlig at have indlagt”.  Man behøves vist ikke at være læge for at forstå, at denne patientgruppe sandsynligvis ikke bliver mindre udadreagerende af blot at blive udskrevet og skulle tage vare på sig selv.

Det stigende misbrug: Over halvdelen af mennesker med skizofreni har tillige et komplicerende misbrug. Tidligere var det alkohol, hash og morfika (fx morfin, heroin og metadon). Stoffer som alle har en vis sløvende effekt.  Nu er sidstnævnte udskiftet med de ”hurtige stoffer”: amfetamin og kokain. Det er (som hos ikke-sindssyge) en giftig cocktail, der reducerer eller fjerner hæmninger i forhold til at begå fx voldskriminalitet.

Retspsykiatrien på randen af et sammenbrud?

Som jeg ser det, er der med andre ord mange forskellige grunde til retspsykiatriens nuværende situation og udvikling. Der er ingen overbevisende tegn på, at væksten i antallet retspsykiatriske patienter – efter flere års kraftig stigning – for alvor er bremset. Og jo flere retspsykiatriske patienter der bliver, jo større er risikoen for, at vi kommer til at stå over for en ”hændelse” – fx voldsomt drab i forbindelse med seksuelle overgreb eller en alvorlig terrorhandling begået af en retspsykiatrisk patient.

Den slags begivenheder er enhver folketingspolitiker tvunget til at agere på. Den meget følelsesladede debat i medierne, der følger i kølvandet på den slags tragiske hændelser, kommer typisk til at handle om indespærring og ”straf” – og overskygger let hensynet til bestemmelserne i Straffeloven om, at sindssyge personer er straffrie og i stedet for straf skal behandles for deres sindslidelse.

Som jeg ser det, er det eneste, som vil kunne dæmpe stigningen, at almenpsykiatrien får kapaciteten og har viljen til at holde patienter, der er i risiko for at begå noget kriminelt, indlagt – om nødvendigt med tvang efter Psykiatriloven.  Det er samtidig helt afgørende, at der opbygges og udvikles en virksom misbrugsbehandling til denne gruppe patienter – meget gerne i et tæt samarbejde mellem kommuner og regioner.

Sidst men ikke mindst må vi som psykiatere gribe i egen barm og udfordre og udvikle valide metoder, der kan afgøre, om en person rent faktisk vil have gavn af en behandlings- eller anbringelsesdom. Hvis ikke vi aktivt går i dialog med beslutningstagere og lovgivere, må vi være forberedte på, at andre grupper i samfundet – med en helt anden dagsorden – træffer beslutningerne for os.

Deres mål er ikke nødvendigvis primært at hjælpe og behandle psykisk syge medborgere, som er havnet på den forkerte side af Straffeloven. Kommer de til at dominere dagsordenen, risikerer psykiatrien, at vi og vores patienter får trukket beslutninger ned over hovedet, som reducerer fremtidens retspsykiatri til kun at dreje sig om at ordinere medicin til patienter, som er anbragt under fængselslignende vilkår.