ADHD og medicin – griber vi tingene rigtigt an?

ADHD er historisk set forbundet med stofferne methylphenidat og amfetamin, også kaldet stimulantia. De er langt de mest anvendte inden for den medicinske behandling af ADHD. Men evidensen for, at stimulantia har effekt på ADHD hos børn, unge og voksne er fortsat begrænset. Og det er ikke kun behandlingen, men også selve diagnosen, der rummer store udfordringer.

 

knu3

Af Knut Løkke, overlæge, Retspsykiatrisk Ambulatorium, Risskov

 

Et stort Cochrane-review, der blev offentliggjort den 25. november 2015, sætter fokus på flere af de vigtige spørgsmål, som ADHD fortsat rejser. Review’et undersøgte effekt og bivirkninger ved brug af methylphenidat hos børn og unge fra 3-18 år. Det omfatter 185 RCT (randomiserede kontrollerede undersøgelser) med mere end 12.000 personer. 40 procent af studierne var finansierede af industrien. Varigheden af studierne var i snit 85 dage (1-425 dage), og få varede mere end et halvt år.

Metaanalyserne viser, at der er en mulig forbedring af ADHD-symptomer og adfærd i almindelighed i skolen hos børn og unge på medicin (som lærerne oplever det), og større livskvalitet hos børn og unge på medicin (som forældrene oplever det). Men de viser også, at kvaliteten af evidensen er meget lav.

Seniorforsker og førsteforfatter Ole Jacob Storebø siger til Medicinsk Tidsskrift (19. januar 2016): ’’ Når det handler om den gennemsnitlige ADHD-patient blandt gruppen af børn og unge, er den målbare effekt af methylphenidat ingen eller lille’’. Og han fortsætter: ’’Man er nødt til at forholde sig til, at der faktisk ikke er nogen evidens for methylphenidats effekt og bivirkninger’’.

På den baggrund opfordrer forskergruppen til at udvise stor tilbageholdenhed med brugen af methylphenidat.

Mange af børnene og de unge får mindre alvorlige bivirkninger som søvnforstyrrelser og nedsat appetit ved den medicinske behandling. Forskerne anbefaler, at lægen fortsætter behandlingen med methylphenidat, hvis barnet eller den unge oplever, at medicinen hjælper og er uden bivirkninger. De peger derudover på, at der er behov for omfattende, langvarige, randomiserede forsøg af god kvalitet for at få større viden om effekten af methylphenidat.

Hvad amfetamingruppen angår, anfører eksempelvis Institut for Rationel Farmakoterapi, at der er dårlig belyst effekt af Attentin (dexamphetamin) ved ADHD hos børn og unge.

 

Usikker effekt og omfattende brug af medicin                                                                        

Den usikre dokumentation for, at stimulantia rent faktisk har en effekt, står i skærende kontrast til udbredelsen. 11 procent af alle amerikanske børn er i dag diagnosticeret med ADHD, heraf får 50-75 procent medicin. Der er dog store udsving – afhængig af indkomst, køn, etnicitet, hvor man bor mm.

Børn fra familier med lav indkomst får stillet diagnosen dobbelt så hyppig som dem med højere indkomst. Drenge diagnosticeres næsten tre gange så hyppigt som piger, spansktalende halvt så hyppigt som engelsktalende. Vi må derfor antage, at der er mange forskellige faktorer, der har betydning for, om et barn eller en ung får diagnosen ADHD. En ADHD-diagnose kan fx give mulighed for at få en økonomisk støtte, som ellers ville være uopnåelig.

Mange børn og unge siges at blive mindre hyperaktive og kan tilsyneladende bedre koncentrere sig, når de får stimulantia. De få studier, der har set nærmere på langtidseffekten, har dog ikke påvist, at børn og unge på ADHD-medicin på langt sigt klarer sig bedre i skolen eller i samspillet med andre. Måske bliver de bare roligere – og dermed lettere at have i et klasseværelse – uden at dette har nogen afgørende betydning for deres indlæring eller sociale færdigheder? Det rimer med, at stimulantia synes at styrke evnen til at fokusere på rutineopgaver, uden at styrke den kognitive fleksibilitet eller evnen til at planlægge.

Efter selv at have behandlet voksne med ADHD i femten år (heraf tre år tilknyttet et ADHD-ambulatorium) er jeg personligt ikke imponeret af effekten af ADHD-medicin hos voksne.

Jeg har set patienter, hvor stimulantia umiddelbart har haft en god effekt – både på deres hyperaktivitet og deres evne til at kunne koncentrere sig i en undervisningssituation. Men patienterne afslutter ofte behandlingen efter et stykke tid. Enten fordi de ikke i længden bryder sig om ændringen i deres måde at fungere på psykisk, eller fordi de ikke oplever en bedre livskvalitet. Enkelte fortsætter behandlingen, fordi familien oplever en positiv effekt. Hos en del patienter har medicinen ingen effekt, eller der er uacceptable bivirkninger ved de doser, som er nødvendige for at opnå den ønskede effekt.

Jeg har typisk set god effekt hos patienter uden andre psykiske lidelser og med en vis grad af sociale kompetencer og helst et stabilt socialt netværk. Desværre har 75-90 procent af de voksne ADHD-patienter ikke alene ADHD, men også andre psykiske lidelser; i snit tre andre psykiske lidelser udover ADHD.

Stimulantia er særdeles aktive stoffer, selv i lave doser. Tilbage i 60’erne blev der lavet en undersøgelse, hvor man hos tyve frivillige, raske forsøgspersoner dobbeltblindt sammenlignede effekten af heroin og morfin med amfetamin. Kun to forsøgspersoner fandt morfin eller heroin behageligt. Til sammenligning var der 13 personer, der oplevede amfetamin som rigtigt godt og kom med udtalelser som: ’’et dejligt’’ stof, ’’det giver gåpåmod’’, ’’en dyb følelse af velvære og kontrol’’. Ved stigende doser – i intervallet 20-50 mg – forstærkedes denne oplevelse. Ved større doser oplevede patienterne ikke længere en afslappet vågenhed, men derimod en følelse af ’’at det kører’’ eller ’’at blive drevet fremad’’, altså speed-effekten.

Amfetamin blev opdaget tilbage i 1887. I 1929 genopdagede Gordon Alles amfetamin i Los Angeles og opdagede, hvor stor en effekt det har på menneskers psykiske tilstand ved at teste det på sig selv. Siden er stoffet blevet markedsført til et utal af forskellige lidelser og formål, herunder til forkølelse og soldater i kamp, mod parkinsonisme, træthed og depression og som slankemiddel. Brugen ophørte med et par undtagelser, fordi man opdagede, at den ønskede virkning var begrænset, eller at der var uacceptable bivirkninger, men først efter store salgsmæssige succeser.

At amfetamin dæmper hyperaktivitet (hyperkinesi) hos børn blev ved et tilfælde opdaget i 1937, hvor man ved et forsøg fandt, at det havde en effekt på 14 ud af 30 indlagte børn. Senere kom diagnoser som Minimal Brain Damage og Hyperkinetic Reaction. Methylphenidat blev godkendt til børn i 1961. ADHD-betegnelsen dukkede op i det amerikanske diagnosesystem i 1980, og hermed blev det lagt mere vægt på opmærksomhedsforstyrrelse. Fra år 2000 og frem har der i Danmark været en voldsom stigning i antallet af ADHD-diagnoser, som måske nu er ved at nå en top hos børn og unge. Diagnosen er blevet alment kendt og synes at blive betragtet som naturgiven af mange.

 

ADHD diagnosen

ADHD er efter alt at dømme mange ting, sådan som vi stiller diagnosen i dag.

Forskergruppen anbefaler som nævnt, at der gennemføres flere undersøgelser af effekten af methylphenidat. Problemet er blot, at man igen risikerer at inkludere patienter, som ikke er sammenlignelige, og at måle på de forkerte fænomener, hvis man ikke får fat i det centrale i, hvad ADHD er. Det vil kræve en dybere og bredere forståelse. Det vil også forudsætte en bedre psykopatologisk beskrivelse af patienternes indre, subjektive oplevelser. Vores biologiske viden er simpelthen for mangelfuld til at kunne yde et væsentligt bidrag.

Diagnosen ADHD stilles i dag ud fra rent adfærdsmæssige kriterier: Et vist antal kriterier inden for områderne opmærksomhed, impulsivitet og hyperaktivitet skal være opfyldt, for at diagnosen skal kunne stilles. Men adfærdsmæssige træk som opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet ses i større eller mindre omfang ved de fleste psykiatriske lidelser. Det gør det svært at skelne ADHD fra andre lidelser. Diagnosen er i det hele taget uden begrebsmæssig validitet, hvilket forudsætter narrative, prototypiske beskrivelser.

Dertil kommer, at den uklare hierarkiske indplacering af ADHD i diagnosesystemet skaber diagnostisk forvirring. Enkelte steder synes man ligefrem først at stille diagnosen ADHD og behandle den, først derefter forholder man sig til patientens eventuelle andre psykiske lidelser som fx maniodepressiv lidelse eller skizofreni.

Ny biologisk viden, der kan gøre en forskel, lader vente på sig, og er sandsynligvis ikke lige om hjørnet. Men en bedre psykopatologisk beskrivelse – og i det hele taget en bredere forståelse af, hvad ADHD er – vil give muligheder for en forbedret social og pædagogisk indsats og for en videreudvikling af den psykologiske behandling. Der er derfor brug for en bred forskningsmæssig indsats.